2009年，歷經多年醞釀，《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體質改革的意見》出臺，新醫(yī)改的大幕徐徐拉開。

2012年，三明率全國之先，整合多部門力量組建醫(yī)保局，通過醫(yī)藥分開、“兩票制”、帶量采購、全員目標年薪制等方式，重塑醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)新格局，“醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療”三醫(yī)聯(lián)動綜合改革以點擴面逐漸推行開來。

為更好的衡量和評價改革成果，為綜合改革的持續(xù)推進指明方向，新醫(yī)改將公立醫(yī)院的績效管理和考核作為改革的一項內容，開始統(tǒng)籌推進。而三級公立醫(yī)院憑借較高的診療技術和管理水平，在醫(yī)療服務中居于主導地位，其績效評價結果一直以來也備受有關部門和行業(yè)的重視。

2022年7月4日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳通報了“2020年度三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析情況”，全國共2508家三級公立醫(yī)院的2020年度成績單新鮮出爐。

新醫(yī)改以來，尤其是近年以來，集中帶量采購、國家醫(yī)保談判、“雙通道”處方藥外流、醫(yī)聯(lián)體建設、全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺……影響重大且深遠的行業(yè)改革紛紛出臺，對三級公立醫(yī)院產生了哪些影響，尤其是改革的核心目的——以患者為中心切實解決群眾看病難題，公立醫(yī)院的提質增效、精細化管理，以及近年來行業(yè)重點關注指標——基藥、集采藥品使用占比情況、臨床合理用藥、醫(yī)院信息化建設等，這些重要風向標有沒有隨著改革持續(xù)推進向預期的方向發(fā)展？有沒有達到既定目標？如果沒有，接下來還有哪些可以改進的空間？

三級公立醫(yī)院績效考核評價指標框架分為4部分，分別是醫(yī)療質量相關指標（1-24）、運營效率相關指標（25-43）、持續(xù)發(fā)展相關指標（44-52）以及滿意度評價相關指標（53-55）。考核結果顯示，大部分指標持續(xù)向好，公立醫(yī)院改革發(fā)展取得階段性成果。

其中，醫(yī)療質量中的合理用藥，包括了基本藥物使用率、集采中標藥品使用比例以及抗菌藥使用強度（DDDs）等，較為全面地反映了三級公立醫(yī)院藥品使用情況，同時相關指標也積極引導醫(yī)療機構規(guī)范用藥，合理使用集采中選藥品，切實保證用量。

通報指出，全國三級公立醫(yī)院臨床合理用藥水平不斷提升。其中，門診患者基本藥物處方占比和住院患者基本藥物使用率分別為54.50%和96.63%，均較2019年有所增長，尤其在住院患者中，可以看到90%以上患者都會使用至少一種基本藥物。

圖1：三級公立醫(yī)院基本用藥及輔助用藥使用情況

輔助用藥也是臨床合理用藥、減輕患者看病就醫(yī)負擔的重要組成部分，另外加強輔助用藥臨床應用管理還是控制醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的明確要求。依據第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄計算，2020年，全國三級公立醫(yī)院輔助用藥收入占比為1.72%，較2019年下降2.70個百分點，同比下降61%。說明在國家監(jiān)控、醫(yī)保清退等政策合力推行下，三級公立醫(yī)院確實減少了輔助用藥的使用，群眾就醫(yī)質量有所提高。

除此之外，2020年全國三級公立醫(yī)院抗菌藥物使用強度為36.28DDDs，較2019年下降1.5DDDs，且明顯優(yōu)于40DDDs的國家要求。點評處方占處方總數的比例和點評出院患者醫(yī)囑比例分別為15.21%和19.16%，較2019年有所增長。

抗菌藥物一直以來都是藥物臨床應用監(jiān)測的重點工作，原因在于抗生素濫用容易產生超級耐藥菌，進一步導致患者住院時間延長、醫(yī)療費用增加和死亡率上升。國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2015]2號文件要求綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，抗菌藥物使用強度控制在每百人天40DDDs以下，42號文進一步規(guī)定腫瘤醫(yī)院不超過30DDDs。

而點評處方是根據相關法規(guī)、技術規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性進行評價，發(fā)現存在或潛在的問題，從而制定并實施干預和改進措施，最終促進臨床藥物合理應用的過程。

不過，作為行業(yè)關注的重點，此次通報并未公布集采藥品使用比例，另外由于不同公立醫(yī)院的診療環(huán)境和用藥水平不一，仍有431家綜合醫(yī)院抗菌藥物使用強度高于40DDDs，上海、湖北、海南、西藏等地三年來持續(xù)高于40DDDs。但整體來看，2020年，全國三級公立醫(yī)院臨床合理用藥展現了良好的發(fā)展趨勢，基藥使用率和處方占比不斷提升，輔助用藥收入占比、抗菌藥使用強度穩(wěn)步降低。

信息化建設破解區(qū)域封閉、信息孤島的重要手段。

權利、信息不對稱、地位不對等容易催生欲望和腐敗，這些因素在醫(yī)患關系中尤為明顯。面對可能發(fā)生的違法違規(guī)行為，依靠監(jiān)管和法律固然有效，但也免不了“貓捉老鼠”、“補丁打補丁”的困境，而且監(jiān)管人員同樣面臨信息不對稱的掣肘。

公立醫(yī)院信息化建設致力于將醫(yī)療全過程暴露在陽光下，依靠全程透明化和大數據分析，有望從根本上解決“以醫(yī)生為核心”的醫(yī)療領域的核心矛盾。

通報指出，2020年，全國三級公立醫(yī)院信息化建設和應用水平不斷提升。其中，電子病歷系統(tǒng)功能應用水平平均級別由2019年的3.23提高至3.65。91.26%的三級公立醫(yī)院達到3級及以上水平（占比較2019年提高8.02個百分點），65.26%的三級公立醫(yī)院達到4級及以上水平，在醫(yī)院內實現全院信息共享，并具備醫(yī)療決策支持功能，為創(chuàng)建線上線下一體化的醫(yī)療服務新模式打下較好基礎。

以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設是深化醫(yī)改重要內容之一，根據國衛(wèi)辦醫(yī)函[2018]1079號文，電子病歷系統(tǒng)應用水平劃分為0-8共9個等級，10個角色和39個評價項目。9個等級中每一等級的標準包括電子病歷各個局部系統(tǒng)的要求和對醫(yī)療機構整體電子病歷系統(tǒng)的要求。

第3等級支持部門間數據互換，第4等級提供全院信息共享，初級醫(yī)療決策支持，第5級則是數據統(tǒng)一管理，中級醫(yī)療決策支持，以上三個等級是當前大部分三級公立醫(yī)院所處的水平。而到了第7級和第8級，電子病歷將支持全流程醫(yī)療數據閉環(huán)管理、區(qū)域醫(yī)療信息共享和健康信息整合，到了這些階段，區(qū)域范圍內的處方評價、患者用藥、住院時間、診療花費等均可依靠大數據整合分析、實時監(jiān)察，大處方、濫用藥、藥品“回扣”將無處遁形，醫(yī)療決策和醫(yī)療監(jiān)管也將邁入全新的階段。

2020年度全國三級公立醫(yī)院績效考核通報還披露了很多信息，例如醫(yī)聯(lián)體建設持續(xù)推進，優(yōu)質醫(yī)療資源不斷下沉，三級公立醫(yī)院經受住了疫情考驗，為滿足人民群眾看病就醫(yī)需求提供了有力支撐。同時，通報也指出了當前存在的一些問題，如三級公立醫(yī)院區(qū)域發(fā)展不平衡，區(qū)域內發(fā)展不平衡，這在跨省異地就醫(yī)趨勢和流向方面表現更為明顯；總會計師設立進度落后，總會計師職能未能完全發(fā)揮。

此外，在醫(yī)患關系調查中，60歲以上的老年人對就醫(yī)過程中掛號便捷程度、服務設施配備、出入院手續(xù)辦理的便捷程度等不滿意的程度相對較高，在人口老齡化趨勢下，這一問題的解決和改進尤為迫切，公立醫(yī)院如何提高醫(yī)療服務“適老化”程度，提升老年人就醫(yī)全過程的便捷程度，將成為公立醫(yī)療機構深化“三醫(yī)聯(lián)動”改革、全面提高醫(yī)院臨床質量和信息化水平之外的新課題。