在DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的第一年，作為CHS-DRG牽頭技術(shù)指導(dǎo)組組長(zhǎng)，北京市發(fā)布了CHS-DRG付費(fèi)新藥新技術(shù)除外支付管理辦法。無(wú)論從哪個(gè)維度看，這份文件都不簡(jiǎn)單。
新政為創(chuàng)新醫(yī)療器械、藥品、診療項(xiàng)目，開辟出特殊通道。這條特殊通道是否會(huì)如企業(yè)預(yù)期，成為醫(yī)保控費(fèi)防護(hù)網(wǎng)，還有待觀察。
01
近日，北京市醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)CHS-DRG付費(fèi)新藥新技術(shù)除外支付管理辦法的通知（試行）》，引發(fā)行業(yè)熱烈討論。
根據(jù)這則通知，符合條件的新藥、新技術(shù)將在北京市獲得CHS-DRG付費(fèi)“豁免權(quán)”。帶量采購(gòu)、DRG/DIP支付方式改革夾擊之下，行業(yè)價(jià)格體系、競(jìng)爭(zhēng)格局正經(jīng)歷劇烈變化。猶如一劑新藥，通知發(fā)布第二天，一批生物醫(yī)藥、醫(yī)療器械企業(yè)股價(jià)上漲，市場(chǎng)情緒樂(lè)觀。
作為CHS-DRG牽頭技術(shù)指導(dǎo)組的組長(zhǎng)，在醫(yī)?？刭M(fèi)的嚴(yán)格邏輯下，北京此舉為創(chuàng)新械企開辟出一道通路。
“是一個(gè)巨大利好，這是毫無(wú)疑問(wèn)的?！币晃毁Y深業(yè)內(nèi)人士告訴賽柏藍(lán)器械。
“這次除外支付大大增加了創(chuàng)新藥械在醫(yī)院臨床應(yīng)用的可能性，因?yàn)橹霸贒RG的限制當(dāng)中，臨床醫(yī)生對(duì)新器械和新技術(shù)會(huì)有顧慮，也就是成本顧慮。改革后如果這些新器械新技術(shù)對(duì)總成本是節(jié)省的，醫(yī)生肯定就沒有這個(gè)顧慮了?！?/span>
通過(guò)政策調(diào)整，將很大程度上促進(jìn)新藥、新器械、新技術(shù)在一線臨床使用的可能，同時(shí)患者從中受益，這是一個(gè)相輔相成、相互促進(jìn)的過(guò)程。
“相當(dāng)于為這些新技術(shù)開了一個(gè)口子，用單獨(dú)計(jì)算的方式實(shí)報(bào)實(shí)銷。醫(yī)生在用的時(shí)候相對(duì)就自由多了，就沒有那么多顧慮了?！?/span>
以往，對(duì)于新獲批藥品、設(shè)備、耗材等高值藥械如何使用和支付，極值病例如何支付，DRG文件尚未有明確答復(fù)，但北京的文件回答了這個(gè)問(wèn)題。
一位業(yè)內(nèi)專家對(duì)賽柏藍(lán)器械表示，北京這個(gè)城市有著多層次的需求和不同支付能力的醫(yī)療人群，醫(yī)療市場(chǎng)非常復(fù)雜，所以這次政策放開后，新藥械和新技術(shù)的臨床需求可能會(huì)得到一個(gè)極大的釋放。
具體到費(fèi)用上，比如某個(gè)疾病組，DRG的支付標(biāo)準(zhǔn)是1萬(wàn)元，假設(shè)其中有新技術(shù)項(xiàng)目得到豁免，比如收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是2000元醫(yī)保支付，如此使用新技術(shù)對(duì)病人進(jìn)行治療，最終醫(yī)院從醫(yī)保中收到總的費(fèi)用是12000元（原來(lái)的支付標(biāo)準(zhǔn)1萬(wàn)元+新技術(shù)2000元），可以在額外支付讓患者繳費(fèi)，或者患者和醫(yī)保共同來(lái)負(fù)擔(dān)，醫(yī)院能拿到12000元。
這不僅不會(huì)增加醫(yī)院醫(yī)保負(fù)擔(dān)，反而可能一定程度上會(huì)有結(jié)余增加。
在沸騰的市場(chǎng)背后，也有從業(yè)者指出，實(shí)際上符合CHS-DRG付費(fèi)豁免申報(bào)條件的可能并不多。
新政策對(duì)創(chuàng)新醫(yī)療器械究竟意味著什么？
據(jù)賽柏藍(lán)器械觀察，上述文件中共提出六個(gè)藥品及醫(yī)療器械申報(bào)CHS-DRG付費(fèi)新藥新技術(shù)除外支付的限制條件。其中，首要條件就是“新”。
根據(jù)通知，只有“三年內(nèi)（指含申報(bào)年度及之前的兩個(gè)自然年度，下同）經(jīng)藥監(jiān)部門批準(zhǔn)上市的新通用名藥品/醫(yī)療器械；三年內(nèi)因增加功能主治或適應(yīng)癥發(fā)生重大變化的藥品；三年內(nèi)新納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的藥品；三年內(nèi)由于價(jià)格調(diào)整新增的可另行收費(fèi)的醫(yī)療器械”，可以申報(bào)CHS-DRG付費(fèi)豁免。
符合這一條件的藥品、醫(yī)療器械數(shù)量有限。也就是說(shuō)，僅“三年”這一刀，就把很多企業(yè)和產(chǎn)品切出了豁免之列。
上述專家表示，醫(yī)保所能支持的創(chuàng)新，一定是帶來(lái)技術(shù)上的變化，或者說(shuō)給病人帶來(lái)真正的收益。這種微妙的處理仍然依賴專家的論證，但最終決定環(huán)節(jié)還是在專家意見之后的數(shù)據(jù)測(cè)算，數(shù)據(jù)測(cè)算的結(jié)果會(huì)對(duì)是否除外起到?jīng)Q定性作用。
有資深業(yè)內(nèi)人士對(duì)賽柏藍(lán)器械分析，在除外支付的目錄審批環(huán)節(jié)，特別是納入醫(yī)保付費(fèi)范圍的時(shí)候，理論上都會(huì)進(jìn)行多方面的專業(yè)評(píng)估。從結(jié)果上講，一般分為三種情況，最佳效果就是產(chǎn)品療效更好，價(jià)格更低；一種是療效相等，價(jià)格更低；一種是療效更好，價(jià)格也更高。
按照豁免的必要性，只可能是第三種情況：療效更好，價(jià)格也更高。所以真正在落實(shí)的時(shí)候具體的藥品和診療項(xiàng)目不會(huì)特別多。
除明確了“新”這個(gè)首要標(biāo)準(zhǔn)外，申報(bào)條件中還提出價(jià)格、臨床效果、對(duì)DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)的影響等條件，不過(guò)，在細(xì)節(jié)上未做量化。
此外，CHS-DRG付費(fèi)豁免權(quán)有保質(zhì)期。通知中明確，“除外范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)療器械及診療項(xiàng)目在未來(lái)三年（指含獲批除外支付年度及之后的兩個(gè)自然年度）有效。市醫(yī)保中心每年年終依據(jù)使用情況統(tǒng)一據(jù)實(shí)結(jié)算?！?/span>
健康服務(wù)運(yùn)營(yíng)管理專家仲崇明對(duì)賽柏藍(lán)器械指出，創(chuàng)新產(chǎn)品除外支付是一個(gè)短期場(chǎng)景，目前看放開的窗口期是三年?！靶滤帯⑿录夹g(shù)具有創(chuàng)新價(jià)值，上市初期給予一定政策扶持。但是任何一個(gè)產(chǎn)品都有自身的經(jīng)濟(jì)周期，產(chǎn)品成熟后用量也會(huì)放大，藥品、耗材價(jià)格長(zhǎng)期看肯定是要向下走的。長(zhǎng)期的特殊照顧，就與初心本意相悖了?！?/span>
另外，口子剛剛打開，規(guī)則還有待嘗試和檢驗(yàn)。
仲崇明認(rèn)為，現(xiàn)在的這份文件可以看做一個(gè)試水。新政策的體系是比較完整的，藥品、醫(yī)療器械、診療項(xiàng)目都包含在內(nèi)。規(guī)則整體比較粗放，不涉及太多量化的細(xì)節(jié)，后續(xù)可能內(nèi)部會(huì)有具體的工具性指導(dǎo)文件。按照現(xiàn)有規(guī)則確認(rèn)一批企業(yè)產(chǎn)品后，有了具體案例，未來(lái)也可能會(huì)有新的規(guī)則出現(xiàn)。
值得關(guān)注的是，2022年是DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的第一年。
根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局此前規(guī)劃，2022年，以?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）為單位，要啟動(dòng)不少于40%的統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG/DIP支付方式改革并實(shí)際付費(fèi)。統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)DRG/DIP付費(fèi)改革工作后，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋、病種全面覆蓋（原則上達(dá)到90%）和醫(yī)保基金全面覆蓋（原則上達(dá)到70%）。
在這個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)上，CHS-DRG付費(fèi)豁免政策頗具意味。
仲崇明認(rèn)為，這個(gè)政策類似于一個(gè)瓶口或者通道，其后串聯(lián)著很大空間，可以看出未來(lái)的大趨勢(shì)。
“從政策端看，DRG、DIP支付方式，現(xiàn)在已經(jīng)從討論、嘗試的階段，進(jìn)入到一定要徹底執(zhí)行的階段。而全面落地實(shí)施的過(guò)程中，有一些問(wèn)題就需要解決。比如DRG覆蓋范圍越來(lái)越大，創(chuàng)新藥、創(chuàng)新醫(yī)療器械定價(jià)怎么與DRG兼容，基于這樣的背景就有了除外支付的政策。”
“北京試點(diǎn)DRG已經(jīng)很多年了，從新政策也可以看出，試點(diǎn)地區(qū)的活躍度很高，制度在不斷向前推進(jìn)。另外，醫(yī)保改革如火如荼，只要是看準(zhǔn)了方向，甚至說(shuō)頂層設(shè)計(jì)搭建起來(lái)后，復(fù)制能力是很強(qiáng)的?！?/span>
那么，未來(lái)CHS-DRG除外支付政策，會(huì)否在更大范圍內(nèi)鋪開？
“這可能是接下來(lái)監(jiān)管部門要著重考慮的事情。”